醫療事故鑑定申請書(膽、腸漏)醫療事故鑑定申請書(膽、腸漏)醫療事故鑑定申請書(膽、腸漏)
申請人:_________,男,_____族,____________年____________月________日生,住址:_____________省____________市________鎮________組,公民身份證:___________________________,聯繫方式:___________________________。
申請人:_________,男,_____族,____________年____________月________日生,住址:_____________省____________市________鎮________組,公民身份證:___________________________,聯繫方式:___________________________。
申請人:_________,男,_____族,____________年____________月________日生,住址:_____________省____________市________鎮________組,公民身份證:___________________________,聯繫方式:___________________________。
申請人朱________與患者________系夫妻關係,膝下有____________。
被申請人:___________________________人民醫院,住所地貴州____________,統一社會信用代碼:___________________________;
法定代表人:___________________________,系該醫院院長;聯繫方式:___________________________;
請求事項:_______________
請求鑑定機構依法對被申請人醫療行爲是否存在醫療事故鑑定,以及醫療事故參與度的鑑定。
事實和理由:
一、事發經過:
____________年______月______日,患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科,B超提示“膽囊體積大,膽囊壁厚,毛糙,膽囊體部實性團塊,Ca”,初步診斷:_______________膽囊腫瘤,性質待定?高血壓病。____________年______月______日 ,以“輸尿管結石”轉泌尿外科 ;____________年______月______日,作“輸尿管鏡檢查,左側輸尿管結石碎石,雙“J”管內置管術”;____________年______月______日,轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術,膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________,搶救一次;______月______日____________轉重症醫學科;______月______日____________作“開腹探查手術”,發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管,直徑約0.1cm,少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血,術後血透。______月______日至______月______日,病情危重,持續發熱38.9至39,心率快136次/分,呼吸快,持續低氧,四肢浮腫,去甲腎上腺素維持。10月31日____________,行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日,發熱38.7,每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml,貧血,循環不穩。______月______日,臨牀藥學會診:_______________“發熱、血壓低,感染控制不佳”;____________,肝膽胰脾外科會診:_______________“側引流管頭端可疑位於小腸腸管內,引流物似腸內容物,不能完全排除腸瘻可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診:_______________“結合腹部CT,不除外左側引流管植入腸腔內可能,但患者目前引流管通暢,無明顯腹痛,腹腔無明顯積液,暫不考慮手術”。______月______日____________,腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________,腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________,心率120次/分;______年______月______日____________,診斷“瀰漫性腹膜炎,感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”,見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,未見胃容物,遊離、離斷胃結腸韌帶,開啟小網膜囊,見小網膜囊內膿腫形成,約8cm____6cm____5cm大小,術中出血1000ml。______月______日,凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________,血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分,血壓下降、心跳驟停,53分宣佈死亡。
二、被申請人醫療行爲方面存在以下問題:
1、患者於____________年______月______日入院,______月______日,醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下爲患者實施“輸尿管鏡檢查,左側輸尿管結石碎石,雙“J”管內置管術”。15日,腎功能提示異常。19日,肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視,在全身麻醉下爲患者實施“膽囊癌根治術,膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡,歷經40天,患者腎功能一直都存在異常情形,而醫院從未請腎內科及相關學科會診等,就開始盲目爲患者一而再、再而三爲患者實施多次、複雜手術。因此,申請人認爲被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的情形,導致患者疾病加重惡化,醫院應當承擔不可推卸的責任。
2、____________年10月22日,醫院爲患者作“開腹探查手術”,術中“發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管,直徑約0.1cm,少許黃色膽汁滲出”。予以證實,10月19日 醫院爲患者作“膽囊癌根治術,膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗,存在“膽漏情形”。________年______月______日,醫院又再次爲患作“開腹探查術”,術中發現“見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,未見胃容物,遊離、離斷胃結腸韌帶,開啟小網膜囊,見小網膜囊內膿腫形成,約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現“膽漏”,______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染竈等,而醫院又錯過機會,致使患者因嚴重感染致其死亡。還有,______月______日,醫院重症醫學科爲患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日,發熱38.7,每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml,貧血,循環不穩。______月______日,臨牀藥學會診:_______________“發熱、血壓低,感染控制不佳”;____________,肝膽胰脾外科會診:“側引流管頭端可疑位於小腸腸管內,引流物似腸內容物,不能完全排除腸瘻可能”。因此,申請人認爲醫院工作極其不嚴謹、極其不認真,導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發生。醫院應當承擔該項完全責任。
3、從____________年______月______日至______月______日,患者的凝血功能、血小板極度惡化,醫院也未請血液內科等有關科室會診協助,更沒有采取快速有效措施予以糾正,致使患者死於多器官功能衰竭。
綜上,申請人認爲被申請人的醫療行爲存在嚴重過錯,以患者死亡結果之間存在直接因果關係,應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。
此致
____________醫學會
申請人:_______________
______年______月______日
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