后续治疗费用鉴定申请书

后续治疗费用鉴定申请书

申请人：__________________，女，汉族，生于__________年_____月_____日，____________学院学生;住址：_______________________。

请求事项：

申请人民法院依职权指定有权医院或相关机构确定申请人的后续医疗费、营养费和护理费。

事实和理由：

此致

____________人民法院

申请人：_________________

________年_____月____日