退款协议模板
医疗纠纷退款协议书
甲方:________医院
乙方(患方):
患者基本情况:
姓名: 性别: 年龄: 住址:
住院号:
调解人:___律师事务所 律师:__ _
患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治疗结果:。
乙方认为 是甲方造成的。
甲方认为 .
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用,并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等,共计 元。
3、赔偿款给付时间:
5、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金 元。
6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报 卫生局一份。
甲方: 乙方:
调解人:___律师事务所 律师:___
年 月 日
不论是口腔方面的医疗事故,或是其他方面的医疗纠纷,都适用上文提供的口腔医疗纠纷退款协议书。遇到相关纠纷,如果确定是院方确实存在过错,导致患者的生命等安全受损,那就必然涉及赔偿,如果能够私下达成调解,也应签订规范的医疗纠纷协议书,避免后续的问题。医疗纠纷的相关知识就为大家介绍到这里。
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