醫療糾紛調解書樣書
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甲方:患者(如已故,為全部繼承人),性別,年齡,身份證號碼,住址
乙方:醫院
(治療經過描述)
X年X月X日,甲方因XXXXX(疾病)入XXXXX科室,診斷為XXXXX,入院後經過XXXX治療,導致XXXXX損害後果,甲方認為乙方存在治療不當,經甲乙雙方協商達成協議如下:
一、乙方一次性賠償甲方人民幣XXXXXX元;
二、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利;
三、違約責任:本協議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金XXXXXX元;
四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
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