交通事故评定申请书
交通事故评定申请书
{子问题开始}交通事故评定申请书 {子问题开始} {子问题开始}申请人: 性别 出生年月日 ,联系电话 ,住址
{子问题开始} {子问题开始}申请事项:伤残等级评定
申请人于 年 月 日 时 分,在路上发生交通事故,被撞致伤。先后在 、 医院治疗,确诊为 受伤。申请人现已治疗终结出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级进行评定,特向贵中心申请。
申请人病历原件存放于 。现随申请递交病历复印件一份、X光片、CT片原件各一份。
此致
法医鉴定中心
申请人
年月 日
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